一、起草目的

为健全完善我市基本医疗保险制度，坚持以人民健康为中心，建立待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标。

二、起草依据

根据《中华人民共和国社会保险法》《中共黑龙江省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）、《黑龙江省医疗保障局黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）等有关规定作为文件制定依据。

三、主要内容

《办法》共七章43条，分别为总则、参保缴费、基本医疗保险待遇、补充医疗保险和待遇、医药服务管理、基金监督管理、附则，从建立依据、适用范围、参保缴费、城镇职工医保待遇、城乡居民医保待遇等方面进行细化。

（一）参保缴费

1.参保范围：用人单位及职工、有雇工的个体工商户必须参加职工医保；灵活就业人员、无雇工的个体工商户及非全日制从业人员可自愿参加职工医保（16周岁至法定退休年龄）；

未参加职工医保的居民都能参加居民医保，不受户籍限制。

2.职工缴费费率：单位缴费费率8.5%（含生育保险0.5%），个人2%；失业人员缴费费率为10.5%；灵活就业人员缴费费率10%，可按月或按年缴。

职工缴费基数：职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费费率为8.5%（含生育保险0.5%），职工个人缴费费率为2%。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和；职工个人缴费为本人上年度月平均工资收入（新入职职工为入职当月工资）。职工本人工资收入高于上年度全市从业人员平均工资300%的，以上年度从业人员平均工资的300%为缴费基数；职工个人工资收入低于上年度从业人员平均工资60%的，以上年度从业人员平均工资的60%为缴费基数。

居民医保：按年度缴费，个人缴费和财政补助执行全省统一标准，特殊群体有资助。

3.待遇等待期：（1）新参保职工从职工基本医疗保险费缴费到账次月起开始享受职工医保待遇，新参保灵活就业人员缴费后设立3个月待遇等待期，等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（2）用人单位应当按规定如实向税务机关申报参保人数和缴费工资，按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

（3）参保单位未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员的职工医保待遇。年度内补足欠费及滞纳金后恢复享受职工医保待遇，欠缴期间发生的医疗费用予以支付。用人单位未及时为职工参加医保、未按期足额缴纳职工基本医疗保险费造成职工未能享受医疗保险待遇的，由用人单位承担相应责任。

（二）职工基本医疗保险待遇

在一个自然年度内，职工医保统筹基金累计最高支付限额为12万元。

1.职工医保住院待遇：市域内一级及以下定点医疗机构每次起付线300元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职90%，退休95%；市域内二级定点医疗机构每次起付线600元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职87%，退休90%；

市域内三级定点医疗机构每次起付线900元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职85%，退休87%。建国前老工人（老兵）参加职工基本医疗保险的，基本医疗保险住院报销不设起付线，政策范围内合规医疗费用报销比例90%；

异地就医住院患者起付标准不分医院级别均为900元，经定点医疗机构转诊的政策范围内合规医疗费用报销比例在本地三级医院基础上降低10%，自主就医的在本地三级医院基础上降低20%。异地安置人员同市域内政策一致。

2.职工医保门诊统筹待遇

一个自然年度内，参保职工在市域内定点医疗机构就医，政策范围内费用年度累计起付标准为500元；一级及以下基层医疗机构政策范围内合规医疗费用支付比例为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。年度最高支付限额为2000元，纳入本人年度统筹基金最高支付限额。经定点医疗机构转诊有效期内发生的政策范围内合规医疗费用，不分医疗机构级别，统筹基金支付比例45%，自主就医的，统筹基金支付比例40%。办理异地居住的，实行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。

3.职工医保个人账户

在职职工（含在职灵活就业人员和失业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员（包括退休灵活就业人员）个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为每人每月56元。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

关闭破产等企业退休人员个人账户划入金额300元/年/人，扣除大额医疗费用补助60元，实际划入金额为240元/年/人。

（三）职工生育保险待遇

1.产前检查：对参保女职工、灵活就业人员和男职工已参加基本医疗保险的未就业配偶产前检查医疗费用，实行限额补贴，最高支付限额为1000元（包括产前筛查费），产前检查发生的医疗费用在最高支付限额内的，按照实际费用支付，产前检查发生的医疗费用高于最高支付限额的，超出最高支付限额的部分由个人负担。

2.住院分娩：参保女职工在统筹区定点医疗机构因住院分娩发生的医保政策范围内生育医疗费用（不含超限价部分、新生儿发生的费用），不设起付标准，由生育保险基金全额支付。分娩并发症、合并其他疾病产生的医疗费用，按照住院有关政策支付。

男职工已参加基本医疗保险的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准享受。男职工（含失业人员）未参加基本医疗保险的未就业配偶生育医疗费用待遇、灵活就业人员生育医疗费用待遇、异地住院分娩生育医疗费用待遇按限额支付，正常分娩：二级及以下医院2000元，三级医院2500元；难产：二级及以下医院2500元，三级医院3000元；剖宫产：二级及以下医院3500元，三级医院4500元。

3.流产：终止妊娠6个月以下含6个月二级及以下医院限额800元，三级医院900元；终止妊娠6个月以上二级及以下医院1000元，三级医院1500元。

4.计划生育：放置宫内节育器500元，宫腔镜取环500元，输卵（精）管疏通术1500元，输卵（精）管结扎术1500元。

（四）生育津贴

对参加生育保险的女职工产假期间的生育津贴，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发，由生育保险基金支付158日；怀孕未满三个月流产的，生育津贴由生育保险基金支付21日；怀孕满三个月流产的，生育津贴由生育保险基金支付42日。生育医疗费不纳入基本医疗保险统筹基金费用累计。女职工产假期间，按规定领取生育津贴，生育津贴与工资不能重复领取，用人单位按程序调减工资指标。享受生育津贴待遇需满足的连续参保缴费时长为12个月，参保女职工在省内跨统筹区就业的，生育保险参保缴费时长连续计算，未满12个月的不予发放生育津贴。男职工参加和未参加基本医疗保险的未就业配偶，不享受生育津贴，不得同时享受城乡居民生育医疗费用待遇。达到法定退休年龄或办理职工医保退休登记人员仅享受生育医疗费用待遇。

（五）城乡居民基本医保待遇

城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通门诊、门诊慢特病等费用支付。一个自然年度内，住院和门诊医疗费，统筹基金最高支付限额10万元。

1.住院待遇标准：市域内一级及以下定点医疗机构每次起付线为300元，政策范围内合规医疗费用报销比例为85%；市域内二级定点医疗机构住院每次起付线为500元，政策范围内合规医疗费用报销比例为75%；市域内三级定点医疗机构每次起付线为800元，政策范围内合规医疗费用报销比例为65%。建国前老工人（老兵）参加城乡居民基本医疗保险的，基本医疗保险住院报销不设起付线，政策范围内合规医疗费用报销比例90%；异地医院转诊人员和异地急诊抢救人员在转诊备案地住院就医结算时，起付线1200元，报销比例相比统筹区域内同级别定点医疗机构下调18%；非急诊且未经医院转诊的其他临时外出就医人员起付线1200元，报销比例相比统筹区域内同级别定点医疗机构下调28%；异地长期居住人员在备案地住院就医待遇政策与本地相同。

2.参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩，发生符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付，实行限额直接结算。具体为：正常产1000元、剖宫产1500元。在异地发生的生育医疗费执行与本地同等政策。孕产妇因孕产并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

（六）普通门（急）诊待遇

城乡居民医保参保人员在定点医疗机构就医（包括产前检查）发生的符合规定的门诊医疗费用：起付标准为100元，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构支付比例为60%、三级医疗机构支付比例为50%，年度最高支付限额为200元。异地医院转诊人员和异地急诊抢救人员发生的门诊医疗费，统筹基金支付比例相应降低10%；非急诊且未经医院转诊的支付比例降低20%；办理长期异地居住人员普通门诊待遇和参保地一致。参保患者在非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。

（七）门诊“两病”待遇

城乡居民经医疗机构确诊为高血压、糖尿病，且未纳入门诊慢性病范围的，可享受“两病”门诊待遇。高血压、糖尿病门诊用药无起付标准，一级及以下基层医疗机构支付比例为80%、二级医疗机构支付比例70%，年度最高限额高血压为400元、糖尿病为600元，同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。

（八）职工大额医疗费用补助

凡参加本市职工基本医疗保险的用人单位及个人须同时参加职工大额医疗费用补助。职工（含退休人员）大额医疗费用补助缴费标准每人每月缴纳10元，由单位和职工各承担50%。灵活就业人员、失业人员由个人承担。职工大额医疗费用补助由各地税务局在征收基本医疗保险费时一并征收，由用人单位统一向基本医疗保险征收机构缴纳。失业人员、退休人员职工大额医疗费用补助可以由职工个人账户内直接扣除（失业人员、退休灵活就业人员每月扣除10元、有参保单位的退休人员每月扣除5元。

职工基本医疗保险统筹基金年度达到年度支付限额后，符合政策范围内合规医疗费用，由职工大额医疗费用补助支付，支付比例为90%，限额为每结算年度30万元。职工大额医疗费用补助医疗费结算年度与职工基本医疗保险的结算年度一致。

（九）城乡居民大病保险

城乡居民大病保险起付标准15000元，实行分段支付政策，大病保险基金支付2万元（含2万元）以下部分支付比例为65%，2万元至5万元（含5万元）部分支付比例为70%，5万元以上部分支付比例为75%，年度最高支付限额30万元。大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口，实施起付标准降低一半，报销比例增加5个百分点，不设年度最高支付限额的倾斜支付政策。大病保险支付范围与基本医疗保险支付范围保持一致。建立对居民医保（符合条件的医疗救助对象除外）连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。