绥化市人民政府办公室关于印发绥化市医疗保险管理办法的通知

各县（市、区）人民政府，绥化经济技术开发区管委会，市政府各直属单位：

经市政府同意，现将《绥化市医疗保险管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

绥化市人民政府办公室

2025年12月30日　

绥化市医疗保险管理办法

第一章  总则

第一条  为健全完善我市医疗保险制度，坚持以人民健康为中心，建立待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共黑龙江省委、黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）、《黑龙江省医疗保障局、黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号）等有关规定，结合我市实际，特制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的基本医疗保险和补充医疗保险管理工作。本市基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），补充医疗保险包括职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险。参加基本医疗保险的人员为参保人。生育保险和职工医保合并实施。

第三条  医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，遵循医疗保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合原则。

第四条  医疗保险基金实行市级统筹，统收统支，分级管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”使用原则。

第五条  市医疗保障行政部门是全市医疗保险主管部门，负责医疗保险政策制定、组织实施、监督管理，规范医保基金使用。县级医疗保障行政部门负责辖区内医疗保险具体实施和监督管理等工作。

医疗保险经办机构作为医疗保障行政部门直属单位，承担基本医疗保险业务经办工作。建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，负责基本医疗保险基金结算、数据统计分析、医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务；负责基本医疗保险参保登记和参保信息变更登记等工作；负责基本医疗保险待遇审核、支付等工作；负责对定点医药机构协议管理、检查监督和考核管理等业务。市级经办机构同时负责对各县（市、区）经办工作指导、检查、监督以及异地就医结算资金清算。

财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对财政专户基金运行情况进行监督。各县（市、区）财政部门确保在规定时间内把财政补助资金足额上划市级社会保障基金财政专户。

卫生健康部门负责优化医疗资源配置，逐步推进区域  医疗资源布局更趋合理。加强对医疗机构、医务人员诊疗行为的监督指导，促进合理检查、合理用药、合理治疗，规范诊疗行为。 

税务部门负责基本医疗保险申报受理、费款征收、会统核算、税库银对账等工作。

市场监管部门应当及时向社会保险经办机构通报用人单位成立、终止情况，负责医疗卫生行业价格监督检查，药品流通质量监管、规范药品流通经营行为。

审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。

公安部门应当及时向社会保险经办机构通报个人出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

人力资源和社会保障、民政、农业农村、教育、退役军人事务、残联、统计等部门按各自职责，协同做好基本医疗保险管理服务工作。

第二章  参保缴费

第六条  所有用人单位及职工、个体工商户业主及雇工均应参加职工医保；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（16周岁-法定退休年龄）可以参加职工医保；未参加职工医保的居民依法参加居民医保，参保不受户籍限制。

第七条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费费率为8.5%（含生育保险0.5%），职工个人缴费费率为2%。

用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和；职工个人缴费为本人上年度月平均工资收入（新入职职工为入职当月工资）。职工本人工资收入高于上年度全市从业人员平均工资300%的，以上年度从业人员平均工资的300%为缴费基数；职工个人工资收入低于上年度从业人员平均工资60%的，以上年度从业人员平均工资的60%为缴费基数。

第八条  失业人员领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险缴费基数按全市上年度从业人员平均工资核定，缴费费率为10.5%（含生育保险），从失业保险基金列支，失业人员个人不缴费。

第九条  灵活就业人员以上年度从业人员平均工资为缴费基数，缴费费率为10%。灵活就业人员可自行选择按月或按年度缴纳职工基本医疗保险费。

灵活就业人员等待期内死亡的，当年缴纳的基本医疗保险费可予退还；按年缴费所缴纳死亡后剩余月份基本医疗保险费可予退还，其他情况不予退还。

第十条  新设立的用人单位按当月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以起薪作为申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，按全市上年度从业人员平均工资核定其缴费基数。

第十一条  新参保职工从职工基本医疗保险费缴费到账次月起开始享受职工医保待遇，新参保灵活就业人员缴费后设立3个月待遇等待期，等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第十二条  用人单位应当按规定如实向税务机关申报参保人数和缴费工资，按时足额缴纳基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

第十三条  参保单位未按时足额缴纳职工医保费的，从欠缴次月起暂停该单位参保人员职工医保待遇。年度内补足欠费及滞纳金后恢复享受职工医保待遇，欠缴期间发生的医疗费用予以支付。用人单位未及时为职工参加医保、未按期足额缴纳职工基本医疗保险费造成职工未能享受医疗保险待遇的，由用人单位承担相应责任。

第十四条  参保人员达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，由所在单位（灵活就业人员本人）按规定及时办理医保退休手续，办理时应当在本统筹区存在有效医保关系。未按规定及时办理医保退休手续的，以系统身份标识为准，参保费不予返还，待遇不予追溯。

第十五条  参保人员达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，视同缴费年限指统筹区实施职工基本医疗保险制度前符合国家规定的工龄，实际缴费年限指统筹区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医保费的年限）达到男满30年（含30年）、女满25年（含25年），且满足本统筹区域内15年以上（含15年）实际缴费年限要求，可办理职工基本医保退休人员待遇认定手续，按规定享受职工基本医保待遇；累计缴费年限不足的，可继续缴费至规定年限后享受退休待遇，也可按办理医疗保险退休手续时的缴费基数进行一次性补缴。退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，继续缴纳职工大额医疗费用补助。

军人服现役年限视同本统筹区职工基本医疗保险实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工基本医疗保险缴费年限合并计算。

第十六条  城乡居民医保实行年度缴费，按照自然年度计算参保周期，实行个人缴费和财政补助相结合筹资方式，个人缴费标准和财政补助标准及相关参保缴费政策执行全省统一规定。

第十七条  出生90天内的新生儿、医疗救助对象、退出现役当年军人及随军未就业配偶当年参加居民医保实行动态参保，缴费不受参保缴费期限制，只缴纳个人缴费部分。

第十八条  我市特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分由医疗救助基金全额资助；最低生活保障对象参保个人缴费部分由医疗救助基金给予60%定额资助，地方财政补助40%；脱贫人口、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参保个人缴费部分由医疗救助基金给予60%定额资助，个人缴纳40%，有条件的县（市）可以通过地方财政对个人缴纳部分进行适当补助，确保农村低收入人口、脱贫人口参保率达到国家和省要求；重度残疾人（一级、二级残疾人）、低保边缘家庭60周岁以上老年人和未成年人，地方财政每人给予80%补助，个人缴纳20%；优抚对象（除1-6级伤残军人、年满60周岁部分烈士子女〔含建国前被错杀平反人员子女〕、年满60周岁农村籍退役士兵外）参保个人缴费部分由退役军人事务部门全额补助。经医疗救助等其他渠道已资助参保的，不重复享受资助补助政策。

第十九条  参保人因就业等个人状态变化在职工医保和城乡居民医保间切换参保关系或跨统筹区参保的，按照国家、省有关转移接续政策执行。

第三章  基本医疗保险待遇

第二十条  基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗项目支付范围支付。跨年度住院的，医疗费用连续累计，按出院日期享受年度医保待遇。

第二十一条  职工基本医疗保险待遇

一个自然年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为12万元。

（一）住院待遇标准

1.市域内一级及以下定点医疗机构每次起付线300元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职90%，退休95%；

2.市域内二级定点医疗机构每次起付线600元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职87%，退休90%；

3.市域内三级定点医疗机构每次起付线900元，政策范围内合规医疗费用报销比例在职85%，退休87%；

4.建国前老工人（老兵）参加职工基本医疗保险的，基本医疗保险住院报销不设起付线，政策范围内合规医疗费用报销比例90%；

5.异地就医住院患者起付标准不分医院级别均为900元，经定点医疗机构转诊的政策范围内合规医疗费用报销比例在本地三级医院基础上降低10%，自主就医的在本地三级医院基础上降低20%。异地安置人员同市域内政策一致。

（二）门诊统筹待遇

一个自然年度内，参保职工在市域内定点医疗机构就医，政策范围内费用年度累计起付标准为500元；一级及以下基层医疗机构政策范围内合规医疗费用支付比例为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%。退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。年度最高支付限额为 2000元，纳入本人年度统筹基金最高支付限额。经定点医疗机构转诊有效期内发生的政策范围内合规医疗费用，不分医疗机构级别，统筹基金支付比例为45%，自主就医的，统筹基金支付比例为40%。办理异地居住的，实行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。

（三）个人账户计入标准

在职职工（含在职灵活就业人员和失业人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员（包括退休灵活就业人员）个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为56元。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

关闭破产等企业退休人员个人账户划入金额300元/年/人，扣除大额医疗费用补助60元，实际划入金额为240元/年/人。

第二十二条  职工生育保险待遇

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育医疗费和计划生育医疗费，生育医疗费不纳入基本医疗保险统筹基金费用累计。

（一）产前检查、住院分娩、流产、计划生育手术待遇

1.产前检查。对参保女职工、灵活就业人员和男职工已参加基本医疗保险的未就业配偶产前检查医疗费用，实行限额补贴，最高支付限额为1000元（包括产前筛查费），产前检查发生的医疗费用在最高支付限额内的，按照实际费用支付，产前检查发生的医疗费用高于最高支付限额的，超出最高支付限额的部分由个人负担。

2.住院分娩。参保女职工在统筹区定点医疗机构因住院分娩发生的医保政策范围内生育医疗费用（不含超限价部分、新生儿发生的费用），不设起付标准，由生育保险基金全额支付。分娩并发症、合并其他疾病产生的医疗费用，按照住院有关政策支付。  

男职工已参加基本医疗保险的未就业配偶，生育医疗费用待遇按照参保女职工待遇标准。男职工（含失业人员）未参加基本医疗保险的未就业配偶生育医疗费用待遇、灵活就业人员生育医疗费用待遇、异地住院分娩生育医疗费用待遇按限额支付，正常分娩：二级及以下医院2000元，三级医院2500元；难产：二级及以下医院2500元，三级医院3000元；剖宫产：二级及以下医院3500元，三级医院4500元。

3.流产。终止妊娠6个月以下（含6个月），二级及以下医院限额800元，三级医院900元；终止妊娠6个月以上，二级及以下医院1000元，三级医院1500元。

4.计划生育。放置宫内节育器500元，宫腔镜取环500元，输卵（精）管疏通术1500元，输卵（精）管结扎术1500元。

（二）生育津贴

对参加生育保险女职工产假期间生育津贴，按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发，由生育保险基金支付158日；怀孕未满3个月流产的，生育津贴由生育保险基金支付21日；怀孕满3个月流产的，生育津贴由生育保险基金支付42日。

女职工产假期间，按规定领取生育津贴，生育津贴与工资不能重复领取，用人单位按程序调减工资指标。享受生育津贴待遇需满足连续参保缴费时长为12个月，参保女职工在省内跨统筹区就业的，生育保险参保缴费时长连续计算，未满12个月不予发放生育津贴。男职工参加和未参加基本医疗保险的未就业配偶，不享受生育津贴，不得同时享受城乡居民生育医疗费用待遇。达到法定退休年龄或办理职工医保退休登记人员仅享受生育医疗费用待遇。

第二十三条  城乡居民基本医疗保险待遇

一个自然年度内，居民医保统筹基金最高支付限额为10万元。

（一）住院待遇标准

1.市域内基层医疗机构每次起付线为100元，政策范围内合规医疗费用报销比例为85%；

2.市域内一级定点医疗机构每次起付线为300元，政策范围内合规医疗费用报销比例为85%；

3.市域内二级定点医疗机构每次起付线为500元，政策范围内合规医疗费用报销比例为75%；

4.市域内三级定点医疗机构每次起付线为800元，政策范围内合规医疗费用报销比例为65%；

5.建国前老工人（老兵）参加城乡居民基本医疗保险的，基本医疗保险住院报销不设起付线，政策范围内合规医疗费用报销比例为90%；

6.异地医院转诊人员和异地急诊抢救人员在转诊备案地住院就医结算时，每次起付线1200元，报销比例相比统筹区域内同级别定点医疗机构下调18%；非急诊且未经医院转诊的其他临时外出就医人员起付线每次1200元，报销比例相比统筹区域内三级定点医疗机构下调28%；异地长期居住人员在备案地住院就医待遇政策与本地相同；

7.参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩，发生符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付，实行限额直接结算。具体为：正常产1000元、剖宫产1500元。在异地发生的生育医疗费执行与本地同等政策。孕产妇因孕产并发症等高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

（二）普通门（急）诊待遇

城乡居民医保参保人员在定点医疗机构就医（包括产前检查）起付线为100元，一级及以下、二级、三级医疗机构报销比例分别为70%、60%、50%，年度最高支付限额为200元。异地医院转诊人员和异地急诊抢救人员发生的门诊医疗费，统筹基金支付比例相应降低10%；非急诊且未经医院转诊的支付比例降低20%；办理长期异地居住人员普通门诊待遇和参保地一致。

（三）门诊“两病”待遇

城乡居民经医疗机构确诊为高血压、糖尿病，且未纳入门诊慢性病范围的，可享受“两病”门诊待遇。高血压、糖尿病门诊用药无起付标准，一级及以下、二级定点医疗机构报销比例分别为80%、70%，年度最高限额高血压为400元、糖尿病为600元，同时患有两种疾病的，待遇可同时享受。

第二十四条  参保人员在非定点医疗机构发生的非急诊抢救医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十五条  基本医疗保险门诊慢性病和门诊特殊疾病（治疗）待遇由市医疗保障部门根据国家、省相关政策要求另行制定。

第四章  补充医疗保险和待遇

第二十六条  补充医疗保险是基本医疗保障制度的重要组成部分，是在基本医疗保险基础上，对参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

第二十七条  所有参加我市基本医疗保险的参保人同时参加补充医疗保险。

第二十八条  职工大额医疗费用补助

（一）凡参加本市职工基本医疗保险的用人单位及个人须同时参加职工大额医疗费用补助。职工（含退休人员）大额医疗费用补助缴费标准每人每月缴纳10元，由单位和职工各承担50%。灵活就业人员、失业人员由个人承担。职工大额医疗费用补助由各县（市、区）税务部门在征收基本医疗保险费时一并征收，由用人单位统一向基本医疗保险征收机构缴纳。失业人员、退休人员职工大额医疗费用补助可以由职工个人账户内直接扣除，失业人员、退休灵活就业人员每月扣除10元，有参保单位的退休人员每月扣除5元。

（二）职工基本医疗保险统筹基金达到年度支付限额后，符合政策范围内合规医疗费用，由职工大额医疗费用补助支付，报销比例为90%，年度最高支付限额30万元。职工大额医疗费用补助医疗费结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第二十九条  城乡居民大病保险

（一）城乡居民大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民参保人员个人不缴费，筹资标准按照国家、省有关规定执行。

（二）城乡居民大病保险起付标准15000元，实行分段支付政策，大病保险基金支付2万元（含2万元）以下部分支付比例为65%，2万元至5万元（含5万元）部分支付比例为70%，5万元以上部分支付比例为75%，年度最高支付限额30万元。特困人员、低保对象和返贫致贫人口，起付标准7500元，报销比例增加5个百分点，不设年度最高支付限额。大病保险支付范围与基本医疗保险支付范围保持一致。

（三）建立城乡居民（符合条件的医疗救助对象除外）连续参保和零报销人员的大病保险待遇激励机制。

第五章  医药服务管理

第三十条  对基本医疗保险定点医药机构实行协议管理，建立健全定点医药机构准入、退出标准。完善医疗费用结算办法、医保医师管理制度，健全定点医药机构服务质量考核和诚信评价体系。

第三十一条  定点医药机构要严格执行基本医疗保险政策和规定，建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。

第三十二条  实行总额控制下的按病种、床日、日间医疗等多元复合式支付方式。推行区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费。

第三十三条  参保人员在定点医药机构就医，实行直接结算。参保人员支付个人承担的费用，医保基金承担费用由定点医药机构垫付，定点医药机构定期向医保经办机构申报结算，医保经办机构按相应支付方式予以拨付。

第六章  基金监督管理

第三十四条  基本医疗保险基金实行预算管理，由市医疗保障部门根据社会保障基金预算管理有关规定编制预算，制定基金年度收支计划。

第三十五条  建立健全基本医疗保险基金监测分析机制。基金运行存在风险时，市医疗保障部门应当会同有关部门及时制定防范化解基金风险具体措施。

第三十六条  完善基本医疗保险基金监管体制，加强医保基金监管能力建设。各级医疗保障部门应配备专业人员，定期监督检查基本医疗保险参保缴费、待遇支付等情况。

第三十七条  建立健全基本医疗保险基金监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多种形式检查制度。

第三十八条  创新基本医疗保险基金监管方式。完善医疗服务监控机制，实行大数据实时动态智能监控。依法建立医药费用、费用结构等信息强制披露制度。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。

第三十九条  医保基金不予支付范围

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第七章  附则

第四十条  离休人员、老红军、六级（含六级）以上革命伤残军人、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人（含老兵）、省级以上劳动模范医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。    

第四十一条  医疗保险经办机构、定点医药机构、参保个人、用人单位违反国家法律法规和省、市有关政策及本办法规定的，依照有关规定予以处理。

第四十二条  市医疗保障部门会同市财政部门可根据基金运行实际情况，报绥化市人民政府和省医疗保障行政部门同意后，对医保政策进行动态调整。

第四十三条  本办法自2026年1月1日起施行，有效期5年。《绥化市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》（绥政办规〔2017〕9号）、《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》（绥政规〔2021〕1号）同时废止。本办法与国家和省政策不一致的，以国家和省政策为准。地方性政策与本办法不一致的，以本办法为准。