为进一步深化医保支付方式改革，构建多元复合医保支付体系，更好保障参保群众的康复医疗需求，持续提高医保基金使用效能，依据《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《黑龙江省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》《关于开展基本医疗保险康复医学功能障碍多元付费试点工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本试行管理办法。

问1：本《办法》适用范围是什么？

答：本办法适用于医保与定点医疗机构对绥化市内参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的康复医学功能障碍患者，符合条件的康复治疗费用的结算。定点医疗机构是指市域内医保定点康复医学专科医疗机构或设有康复医学科的综合性医疗机构。

问2：康复医学功能障碍的支付标准是如何确定的？

答：统筹考虑康复医学发展实际，根据功能障碍疾病诊断、康复治疗类型、医疗机构等级、康复阶段（恢复早期、中期、后期）等，通过精细化测算住院费用和资源消耗情况、组织专家论证、与定点医疗机构协商，制定本市按床日付费医保支付标准。

①康复医学功能障碍患者当次连续住院不足（含）15日，按DIP付费。②康复医学功能障碍患者当次连续住院超过15日，全程按照相应床日付费医保支付标准支付。③康复患者当次连续住院超过30日后，实行阶梯付费。④康复患者出院后，60日及以下（不区分是否跨年度）因同一康复医学功能障碍疾病诊断再次住院治疗（不区分是否由同一家医保定点医疗机构收治），按照再次入院医疗机构的床日阶梯付费最低标准进行支付。⑤依据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》等文件限定支付范围，对于儿童脑瘫等康复患者按床日医保最长支付期限为180天，对于脑梗塞和脑出血康复等患者按床日医保最长支付期限为90天。

问3：按床日付费支付范围包含什么？

答：按床日付费支付范围包含：康复治疗、药品、检查检验、护理、床位、诊察等住院期间产生的各项医疗费用。康复患者出院按现行医保政策与定点医疗机构进行结算。医保经办机构按床日与定点医疗机构进行结算，超出支付标准的部分由定点医疗机构承担。平均每日医保垫付费用达到每床日支付标准的90%，按每床日付费标准予以结算；平均每日医保垫付费用未达到每床日支付标准的90%，按实际发生医保垫付费用予以结算。

问4：若康复患者在康复治疗期间病情变化，针对患者新的主要病症转入其他诊疗科室治疗的，办法中是如何规定的？

答：《办法》中规定：患者在康复治疗期间病情变化，如原发病复发，或出现与康复治疗无关的新病症，病情复杂程度超出康复治疗适用范围，针对患者新的主要病症转入其他诊疗科室治疗，应及时退出康复床日付费，切换为对应的DIP等其他付费模式。同时还明确了以下几种情形，若存在以下情形之一的，该住院病例应退出床日付费结算，执行DIP正常结算：①医疗康复患者合并其他躯体疾病的，当诊治其他躯体疾病的专项医药费用（只计其他躯体疾病诊治所及的专项检查、专项治疗及专项药品费用，不含床位费、护理费、诊查费等共有费用）累计超过总住院费用20%以上的；②非医疗康复患者住院发生的医药费用；③未获得康复治疗资质的医疗机构发生的住院费用；④参保患者存在植物状态超过一年的；⑤异地就医患者发生的医药费用。

问5：对于因病情疑难、复杂而产生较大费用的康复病例，有什么灵活适配的解决办法吗？

答：患者在康复治疗期间，因病情疑难、复杂，产生较大医疗费用，医疗机构可做特殊病例申报，并提交详细的佐证材料，如病历资料、费用清单、专家会诊意见等。医保经办机构组织专家评审通过后，在年终清算时予以适当倾斜（不超过按项目付费结算标准），特殊病例数原则上不超过我市康复住院病例总数的5‰。

问6：本《办法》什么时间开始施行？

答：本办法自2025年7月1日起施行，有效期一年。施行前符合条件且正在住院治疗的稳定期康复医学功能障碍患者，医保经办机构按施行前原结算方式结算。