一、起草目的

在全市范围内实行职工医保个人账户改革，将门诊费用纳入职工医保个人账户改革，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

二、起草依据

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；

2.《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）作为文件制定依据。

三、主要内容

《实施办法》共六章21条，分别为总则、总体要求、门诊共济保障机制、个人账户、管理与监督、附则，从建立依据、适用范围、门诊待遇标准、支付范围、改革个人账户计入标准、门诊统筹管理与监督等方面进行细化，并明确了调整权限和实施时间。

在普通门诊适用范围方面，主要涉及个人账户改革的参保人员，含在职和退休，包含灵活就业人员。

在个人账户方面，一是改革了职工医保个人账户计入办法，明确在职职工、退休人员个人账户计入标准以及参保人身份变更，调整划拨个人账户的额度、方法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为改革当年平均基本养老金的2%，在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。二是明确了个人账户使用范围，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是个人账户资金可以结转使用和继承。

在门诊共济待遇方面，一是调整了个人账户划入比例，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。二是明确市域内职工医保普通门诊统筹待遇标准。一个自然年度内，参保职工在市域内定点医疗机构就医，政策范围内费用年度累计起付标准为500元；一级及以下基层医疗机构政策范围内支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，年度最高支付限额为2000元。三是明确异地就医普通门诊统筹支付标准。转诊备案后发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金支付比例45%，未转诊备案的，统筹基金支付比例40%。办理异地居住的，实行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。