各县（市、区）人民政府，绥化经济技术开发区管委会，市政府各有关直属单位：

经市政府同意，现将《绥化市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

绥化市人民政府办公室

2022年12月27日

绥化市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一章总则

第一条为进一步健全完善重特大疾病医疗保险和救助制度，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号），结合工作实际，特制定本办法。

第二条健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活。

第三条重特大疾病医疗保险和救助坚持政府主导、部门协作；应保尽保、保障基本；尽力而为、量力而行；公开、公平、公正、便民。

第四条县（市、区）人民政府负责本行政区域内重特大疾病医疗保险和救助工作的组织实施。医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门负责特困人员、低保对象、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门负责按规定做好资金支持。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门负责做好基本医疗保险保费征缴相关工作。银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门负责做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二章医疗救助对象范围

第五条医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象包括：

（一）特困人员、低保对象；

（二）孤儿、事实无人抚养儿童；

（三）低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；

（四）返贫致贫人口；

（五）不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第六条县（市、区）人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

第三章强化三重制度综合保障

第七条实现困难群众应保尽保。推进全民参保计划，用人单位及其职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，按规定享有三重制度保障权益，其中基本医保和大病保险权益按照绥化市城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗费用补助等有关规定执行。

第八条促进三重制度互补衔接。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，全面落实特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范化解因病致贫返贫风险。

第四章医疗救助方式和标准

第九条全面落实困难群众医疗救助。医疗救助方式包括资助参保、门诊救助和住院救助。

第十条资助参保。对参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的群众个人缴费部分给予分类资助，保障其获得基本医疗保险服务。

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；

（二）低保对象、返贫致贫人口、过渡期内纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予60%的定额资助。

第十一条医疗救助设定年度救助限额。门诊和住院医疗救助共用年度医疗救助限额，资金统筹使用。

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童救助限额5万元;

（二）低保对象、返贫致贫人口救助限额4万元；

（三）低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为3万元。

第十二条救助费用实行年度救助起付标准（以下简称起付标准）制度，超过起付标准的予以救助：

（一）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口不设起付标准；

（二）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员的起付标准按我市上一年居民人均可支配收入的10%左右，确定为2000元；

（三）因病致贫重病患者的起付标准按我市上一年居民人均可支配收入的25%左右，确定为5000元。

第十三条医疗救助对象在定点医药机构门诊发生的符合我市门诊慢性病基本医疗保险限额内的政策范围内自付费用执行以下救助比例：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童救助比例为100%；

（二）低保对象、返贫致贫人口救助比例为70%；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者救助比例为50%。

第十四条特殊疾病门诊（治疗）和住院救助。对救助对象经基本医疗保险、大病保险等支付后，符合基本医疗保险政策支付范围、医疗救助起付标准以上的自付医疗费用实行救助。

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按照100%比例给予救助；

（二）低保对象、返贫致贫人口按照70%比例给予救助；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按照50%比例给予救助。

第十五条实施倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上年城乡居民人均可支配收入50%（10000元）的，按照50%比例给予倾斜救助，年度最高救助限额2万元。

第十六条基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用，按规定纳入医疗救助费用保障范围。除国家另有明确规定外，各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第十七条困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”原则享受救助，不得重复救助。

第十八条困难群众由其困难身份认定地医保部门按规定实施医疗救助。

第十九条对由于个人原因未参加基本医疗保险的救助对象，医疗救助按基本医疗保险、大病保险报销金额测算后的剩余政策范围内医疗费用予以救助。

第五章医疗救助申请和结算

第二十条全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助实效性。因病致贫风险救助对象每年申请1次，自申请之日前12个月内，患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用，按规定计入医疗救助范围。已认定为低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。各县（市、区）要强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

第二十一条特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和返贫致贫人口在市域内定点医药机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应由医疗救助基金支付的费用，由定点医药机构按规定即时结算；经规范转诊在市域外定点医药机构就医和长期异地居住的救助对象，不能即时结算的，凭住院病历、诊断证明、医疗费用结算单据、相关身份证件等材料，到困难身份认定地医疗救助服务窗口申请手工结算。

第六章医疗救助管理

第二十二条提升医疗救助统筹层次，与绥化市基本医疗保险市级统筹层次相协调。2023年1月1日起，在全市范围内统一救助对象范围、统一救助方式、统一救助待遇标准、统一经办服务、统一信息系统，基金实现统收统支。

第二十三条医疗救助基金由中央、省财政补助资金和各县（市、区）财政弥补的医疗救助缺口资金组成，各县（市、区）人民政府要拓宽医疗救助筹资渠道，通过财政预算、彩票公益金、社会捐赠等多渠道筹集医疗救助基金。

第二十四条强化基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。市医疗保障部门会同财政部门根据上年度医疗救助基金支出情况，救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求，结合中央、省财政补助资金情况，合理确定全市医疗救助资金缺口，由市财政部门负责提前下达至各县（市、区）财政部门，县（市、区）财政将资金缺口纳入财政预算，及时上缴至医疗救助基金专户。医疗救助统筹基金管理办法由市医疗保障局会同财政局另行制定。

第二十五条推进一体化经办，统一基本医保、医疗救助服务协议管理和基金监管，强化定点医疗机构费用管控主体责任。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，市域内实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。

第二十六条强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口。加强对监测人群的动态管理，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。市医疗保障服务中心要根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象有关医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实；要依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。

第二十七条提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置、异地居住和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作，对按规定转诊的救助对象，执行其困难身份认定地救助标准；对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

第二十八条发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他公益社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。规范个人大病求助平台监管及医疗救助信息发布，推行阳光透明救助。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

第二十九条鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七章附则

第三十条起付标准由市医保局按照市统计局公布的数据适时调整。根据医疗救助基金支撑能力和基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病保障情况，市医疗保障部门会同市财政部门可对救助比例、救助限额等适时进行调整，报市政府同意后实施。

第三十一条本办法自2023年1月1日起施行。已出台的有关规定与本实施办法不一致的，按照本实施办法执行。